A Defensoria Pública do Estado da Paraíba (DPE-PB) garantiu a um assistido o direito ao ressarcimento de despesas médicas e à indenização por danos morais após a negativa de cobertura de um procedimento cirúrgico de urgência por parte da Unimed Campina Grande. A decisão, proferida pela 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba (TJPB), reformou sentença que havia julgado os pedidos improcedentes em primeiro grau.
O caso envolveu a recusa do plano de saúde em custear a implantação de um marcapasso, prótese essencial ao tratamento de hipertensão arterial sistêmica. Diante da negativa, o paciente precisou desembolsar R$ 18.566,40 para realizar a cirurgia, realizada em caráter de urgência. O defensor público Lucas Soares Aguiar, responsável pelo caso, explicou que a Defensoria recorreu ao TJPB demonstrando que a sentença contrariava a legislação e a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e do próprio Tribunal estadual.
Na apelação, a DPE-PB destacou que o contrato do assistido, firmado antes da Lei nº 9.656/98, não teve comprovada oferta de adaptação, requisito indispensável para que a operadora pudesse aplicar cláusulas restritivas de cobertura. A Defensoria também sustentou que a relação jurídica deve ser analisada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, conforme a súmula 608 do STJ, sendo abusiva a exclusão de prótese essencial ao ato cirúrgico.
“A recusa de cobertura é manifestamente ilícita, pois, ausente a prova da oferta de adaptação, as cláusulas restritivas do contrato original devem ser consideradas abusivas, conforme precedentes deste próprio Tribunal”, diz trecho da argumentação do defensor.
Na decisão, a Primeira Câmara Cível acolheu os argumentos da DPE-PB, reconhecendo a abusividade da cláusula utilizada pela operadora para negar o procedimento. O colegiado concluiu que, sem a oferta de adaptação prevista em lei, o plano de saúde não pode impor limitações que comprometam tratamentos essenciais. A decisão determinou o ressarcimento integral dos R$ 18.566,40 pagos pelo assistido e o pagamento de R$ 10 mil por danos morais.
Texto: Felipe Bezerra
